香港验血 长沙妈妈网,病例分析室 - NO.31 围绝经期异常子宫出血病例分析
(香港验血中介 官网验证报告)
古健
中山大学附属第三医院
患者，女，54岁。2019年8月4日就诊。
主诉：反复月经延长1年，月经淋漓不尽1月。
现病史：患者近1年出现月经延长，8-10/28-30天，量中，无痛经、无伴头晕腹痛等不适。2018年11月“B超检查显示子宫内膜增厚14mm，内膜回声欠均匀”，于2018年11月23行宫腔镜检查加诊刮术，术后病理为“子宫内膜息肉，增殖期子宫内膜”。术后给予“地屈孕酮后半周期治疗，10mg，每天2次，每周期10天，共3个周期”。停药后月经尚规律，经量较前减少，但持续时间7至9天不等。患者近月又出现月经延长，伴潮热、盗汗及失眠等。末次月经2019年7月6日持续至就诊日，量时多时少，无头晕眼花，无腹痛、发热等不适。起病以来，二便正常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，否认系统疾病史。否认手术外伤史。
月经史：14岁月经初潮，8-10/28-30，LMP2019年7月6日，量中，无痛经史。
婚育史：已婚，G2P2A0，顺产2胎，结扎避孕。
家族史：无特殊。
体格检查：血压135/85mmHg，脉搏80次/分，生命体征平稳。无贫血貌。身高162cm，体重55kg，无痤疮，无多毛。乳腺未触及明显包块；余体检未见异常。
妇科检查：外阴发育正常，已婚经产式入口。阴道通畅，中量血性分泌物，宫颈光滑，子宫体前位，大小正常，活动度好，无压痛，双侧附件未触及包块，无压痛。
辅助检查：血常规/L，凝血功能正常；B超：子宫大小正常，内膜厚度4mm，回声均匀；乳腺彩超：轻度乳腺增生，未见结节；肝功能正常；宫颈液基细胞检查未见异常。
性激素检查（8月4日）：
/ml，/ml，E276pmol/L，/L，μIU/ml。
初步诊断：1、围绝经期AUB-O，2、AUB-P？3、绝经综合征。
处理：地屈孕酮10mg，tidX10天；停药后，下周期月经第1天起雌二醇/雌二醇地屈孕酮复合片2/10mg（芬吗通）。
随访：患者服地屈孕酮第3天阴道流血止，停药3天月经来潮，量中，持续5天月经血止。服用芬吗通期间月经规则，量中，持续5天，潮热、盗汗和失眠症状在服芬吗通14天消失。现患者一直在服药中，无不适。
治疗心得
关于病因、诊断及鉴别诊断：
围绝经期女性AUB病因，应参照FIGO2012年生育年龄非妊娠妇女的病因分类：PALM-COEIN，这样进行分析不会误诊及漏诊。患者结扎避孕，而且年龄大，可以排除妊娠有关疾病。病因诊断首先要排除器质性病变，患者2018年就有子宫内膜息肉病史，而且息肉复发率高，但本次B超检查内膜很薄，只有4mm，而且内膜回声均匀，因此，该患者AUB-P的诊断不能明确，需要进一步观察，看服药后症状是否有所缓解；患者没有痛经病史、B超检查可以排除子宫腺肌症（AUB-A）、子宫肌瘤（AUB-L）。年龄大的女性（尤其是＞45岁）要注意排除子宫内膜恶性病变，患者去年诊刮结果提示是增殖期子宫内膜，可以排除子宫内膜不典型增生子宫内膜癌。第二部分诊断及鉴别诊断是有关功能性病变。患者凝血功能正常可以排除AUB-C；月经量正常，经期延长，可以排除子宫内膜病变（AUB-E）；患者没有上环、不规则服药史可以排除AUB-I；患者没有剖宫产史可以排除子宫憩室，B超排除了子宫肥大症，因此该患者AUB-N不成立。最后，排除了AUB-ALM、AUB-CEIN，这个病人诊断为AUB-P?AUB-O。另外，该患者宫腔镜检查诊刮时理论上应该对应的是黄体期，子宫内膜诊刮的结果理论上应该是分泌期改变，结果患者是增殖期改变，也可以佐证AUB-O的诊断。因此AUB-O主要是排他性诊断。
围绝经期的诊断应该根据月经的改变为主，根据国际STRAW+10生殖衰老分期，围绝经期的诊断应该是连续两次月经周期和以往比较≥7天，该患者虽然没有月经周期的改变，但伴有潮热、盗汗的症状，而且FSH升高，因此，可以诊断患者进入围绝经期，诊断围绝经期综合征。
治疗：围绝经期AUB-O治疗主要是止血、调整周期、预防复发及子宫内膜恶性病变3方面。绝大多数的AUB-O药物治疗即能取得疗效，药物治疗无效者需重新排查器质性病变。性激素药物为首选方案。
围绝经期AUB-O常用止血治疗方案：子宫内膜脱落法和子宫内膜萎缩法。出血量少无贫血者可采用子宫内膜脱落法，口服黄体酮、地屈孕酮或肌注黄体酮针，用药7～10天后后撤药出血，使子宫内膜完整剥脱；血量大已致贫血者，可采用高效孕激素子宫内膜萎缩法，药物维持至贫血改善后停药。而复方口服避孕药，虽然止血效果好，但在围绝经期的女性，不建议大剂量使用，以免导致血栓风险。该患者不规则出血近1个月持续不止，量时多时少，但没有贫血，因此予地屈孕酮子宫内膜脱落法止血治疗，检查当天阴道出血量中等，因此选择的剂量是10mg，tid，10天后药物撤退性出血，达到药物性刮宫的效果。该方案需向患者强调服药期间少量出血及停药后再次出血属于正常现象，以免引起不必要的担忧。如果撤血期间出血多，可在下一周期改为地屈孕酮10mgbidX20天，或高效孕激素子宫内膜萎缩法，加大孕激素的使用剂量及时间以减少出血量。
围绝经期AUB-O常用周期调整方案：孕激素后半周期、LNG-IUS或雌孕激素激素治疗。前两个方案是针对没有低雌激素症状的女性，用孕激素调整月经周期同时对子宫内膜进行长期保护，预防AUB复发及子宫内膜癌的目的。但对于有绝经症状的女性，则需要雌孕激素治疗。该患者有绝经症状，因此选择了天然的最低有效剂量的雌孕激素复合制剂芬吗通2/10mg进行周期调整。另外，因为这是一个AUB的患者，选择芬吗通2/10mg，有利于子宫内膜修复，减少服药期间的不规则出血发生率。由于围绝经期AUB-O的持续时间长达4年（平均），而且卵巢功能的下降是持续的，围绝经期AUB-O复发率高到75～90%，因此，周期调整的时间可以是长期的。该患者在过去的1年中反复发作，同时合并有更年期症状，因此治疗时间是可以持续至绝经后，并按照MHT指南的相关指引进行治疗。
围绝经期AUB-O治疗使用地屈孕酮优势在于：低剂量即可转化子宫内膜，达到止血、规律月经周期目的，无头晕嗜睡等副作用，不影响日常学习和生活；对糖脂代谢、心血管、凝血系统无影响。雌二醇/雌二醇地屈孕酮优势在于：天然低剂量，有效改善绝经症状，而且对乳腺及心血管凝血系统影响少。两种药物均适合于围绝经期AUB-O的长期管理。
围绝经期AUB-O是复发性疾病，治疗疾病同时应对患者进行教育，用副作用小的药物长期管理有利于预防疾病的复发及预防子宫内膜癌的发生。另外，该阶段女性常常伴有绝经相关症状，应同时做MHT知识的普及教育。
参考文献：
1.TheFIGOclassificationofc:95:2204–8.
2.,(2016)2016IMSRecommationsonwomen’smidlifehealthandmenopausehormonetherapy,Climacteric,19:2,109-150,DOI:10.3109/13697137.2015.1129166
3.中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）.协和医学杂志.2018.9(6):19-32.
专家介绍
古健
副教授、副主任医师、硕士生导师
主研方向：妇科内分泌
专业特长：从事妇科内分泌临床工作20余年。
专长：多囊卵巢综合症、月经病、不孕症、更年期妇女保健、子宫内膜异位症等。
社会任职：广东省女医师协会生殖内分泌分会副主委；广东省医学会内分泌学组成员；广东省优生优育协会委员；《中国计划生育和妇产科》杂志编委等
围绝经期异常子宫出血怎么办？
围绝经期指绝经前后的时期，其标志通常是围绝经期相关症状，如潮热、月经失调等。围绝经期的开始年龄、持续时间和出血模式却有很大差异。
异常子宫出血的定义是：超出正常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。异常子宫出血是围绝经期的标志性事件，在围绝经期患者的所有妇科咨询中异常子宫出血占70%以上，发生率高。
病因主要是：围绝经期卵巢功能处于衰退过程，卵泡不再周期性发育，导致卵巢不能周期性合成并释放雌、孕激素，子宫内膜失去周期性变化而发生无排卵性月经；另外，其他因素如精神过度紧张，环境改变，气候变化、过度劳累等也可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴的正常分泌功能，导致功能性子宫出血。
围绝经期异常子宫出血的出血特点是：月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少甚至大出血；有时先有数周或数月时间的停经，然后发生子宫出血，出血量多，有时量正常或少，可持续数周；有时周期尚规则，而经期延长、经量增多或减少。出血量多或时间长者可发生继发性贫血，出现头昏、乏力、心慌、耳鸣等症状。
围绝经期异常子宫出血的治疗原则：控制急性出血，调整周期，保护子宫内膜，并避免再次的异常出血和重度出血。以药物治疗为主，药物控制不佳或疑有结构异常时，应及时手术治疗，病史超过半年者建议诊刮，诊刮兼具止血和活检病理诊断的双重作用，排除内膜病变后进行药物治疗、调整周期，帮助患者平安度过绝经过渡期。
1、止血
1)药物：主要有孕激素，复方短效口服避孕药(COC)、凝血药以及中药。
2)刮宫：快速有效的止血法，同时还可以了解宫腔情况及对内膜做组织学检查。病程长的围绝经期患者应首先考虑刮宫止血及了解内膜的组织及病理学改变，以决定进一步药物治疗方案。
2、调整月经周期
1)孕激素后半周期：甲羟孕酮、地屈孕酮或黄体酮胶囊，月经后半周期应用，共10～14天，停用后内膜规则地脱落出血。对月经延迟且出血量不多者，药物刮宫可每2个月进行一次，直到停药后不再阴道出血为止。
2)短效口服避孕药：可调整周期、兼具避孕及减少出血量等作用。
3)雌孕激素周期序贯：雌激素水平低者，可用雌孕激素周期序贯方法调整周期。
4)中药周期序贯：补肾调经止血后，根据患者病症，用中药调整月经周期，月经期养血活血，经后期补肾养阴，益气养血。排卵期，疏肝行气，活血破卵，促进卵泡排出。经前期补肾健脾疏肝，维持黄体功能。
卵巢功能减退不单单是卵巢问题，而是机体的整体衰退过程。中药的多靶点治疗还包括促生长与抗衰老的作用，中药周期序贯可以从整体上调整机体状态，平衡气血阴阳，使卵巢恢复功能，并缓解围绝经期诸多伴随症状。
围绝经期异常子宫出血：吃药、刮宫还是上环？
42岁的李某近半年来月经老是来了就不走，自己随便到药店买点止血药，起初还起作用，后来就没什么用了，于是她来了医院：
她不知道，上环的作用不仅仅是为了避孕，还是为了治疗。
我上面说的李某、王某、张某都是处于围绝经期的女性，这个时期由于卵巢功能的衰退，会出现月经的改变，可能是月经老不干净，也可能是月经量很多，也可能是月经没有规律，这种情况就是异常子宫出血（abnormaluterinebleeding，AUB）。
异常子宫出血是这一时期女性来看妇科病的主要原因。
今天我就以问答的形式解答围绝经期女性异常子宫出血的一些常见问题。
不能先开点药吗？虽然围绝经期异常子宫出血的原因多数是由于卵巢功能衰退所致，但必须排除器质性病变比如恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤，还要排除凝血功能障碍、内分泌异常等。
所以，一旦出现异常子宫出血，您需要：
详细告知医生您的出血情况，有没有吃过什么特殊的药（比如华法林、肝素等抗凝药或者中成药）；
做妇科检查排除宫颈、阴道因素导致的出血；
抽血查血常规、甲状腺功能、凝血功能，必要时还需要查人绒毛膜促性腺激素（hCG）排除妊娠；
做B超检查排除子宫内膜病变，当怀疑有子宫内膜病变时，应行诊断性刮宫术。
注意：
不能以子宫内膜的厚薄来作为是否需要诊刮的依据，如果药物治疗不佳就需要做；
建议在宫腔镜下进行诊刮术提高准确性，避免遗漏。
诊刮血止住了，是不是就好了？经常碰到做完诊刮的病人埋怨说：”上次医生说我诊刮没有问题啊，怎么月经还这样啊？“
其实，没有问题是指的没有不典型增生，没有癌，而不代表着别的问题没有，更不是代表诊刮完了就没事儿了，诊刮全称叫”诊断性刮宫“，既然是诊断，就是要找到出血的原因，然后根据原因进行治疗。
如果不进行治疗，一次诊刮只是当时止住了血，病因没有去除，还是会再次出现。
根据病理结果酌情选择：口服孕激素、口服短效避孕药或者上曼月乐环。
有血液系统疾病导致出血怎么办？激素治疗是控制出血的一线治疗，常用药物为口服短效避孕药、曼月乐环和大剂量高效合成孕激素；
如果激素治疗无效，可以使用抗纤溶药物、去氨加压素（desmopressin,DDAVP）、凝血因子浓缩物及血小板等；
如果药物治疗失败，或者原发疾病无治愈可能，没有生育要求的女性，可行手术治疗，包括子宫内膜去除术和子宫全切除术。
注意：
长期服用抗凝剂的女性，止血药比如氨甲环酸或避孕药治疗是相对禁忌，可以选择曼月乐环或者手术治疗。
到底要吃多长时间药？一般建议3-6个月，如果病情反复，就需要长期用药，直至绝经；
子宫内膜增生口服孕激素或曼月乐治疗时间建议至少6个月，然后进行子宫内膜活检（诊刮）如果子宫内膜增生逆转为正常后，仍应采取周期治疗控制月经，直至绝经。
注意：
长期口服药物治疗需要定期随访，注意药物的副反应比如血栓问题。
子宫内膜不典型增生，还没生孩子怎么办？原则上，子宫内膜不典型增生或者癌，应切除子宫；
但有强烈生育要求者，经医生综合评估，病人充分了解风险之后可采用全周期连续高效合成孕激素行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，3—6个月后行诊断性刮宫，同时吸宫，取出所有子宫内膜送病理检查。
综上，围绝经期功血可不只是随便吃点止血药就可以的，需要找到原因，根据原因选择适合的治疗方案，而且需要长期治疗。
围绝经期女性异常子宫出血的表现多种多样，问题也各式各样，如果上面的问答还不足以解答您的疑惑，可以在文后留言。
参考文献：
中华医学会妇产科学分会绝经学组.围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志,2018,53(6):396-401.
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